Formular

Vereinbarung über zusätzliche Kosten bei der Restaurationstherapie (Füllungstherapie) gemäß § 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ

Patientenname, Vorname *

Geburtsdatum *

Die Rechnungslegung erfolgt auf Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Sie verringert sich um den in der Rechnung ausgewiesenen abzugsfähigen Zuschuss der gesetzlichen Krankenkassen für eine vergleichbare preisgünstigere plastische Füllung (z. B Amalgam) inklusive der mit dieser Füllung in Zusammenhang stehenden Begleitleistungen der vertragszahn-ärztlichen Versorgung (z.B. Injektion).
Folgende Restaurationstherapie soll außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgenommen werden: adhäsive Schmelz-Dentin-Restauration mit hochwertigem Hybrid Komposit

2060 Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, einflächig

2080 Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, zweiflächig

2100 Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, dreiflächig

2120 Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, mehr als dreiflächig

Die geschätzten Gesamtkosten betragen ca.

Betrag in Euro

Der Versicherte wünscht ausdrücklich die Durchführung der oben näher bezeichneten Leistungen und verpflichtet sich, die oben aufgeführten zusätzlichen Kosten, die von der Krankenkasse nicht übernommen werden, selbst in voller Höhe zu tragen.

Diese Vereinbarung wurde vor Erbringen der Maßnahmen getroffen.

Eging, den

Unterschrift des Patienten/Zahlungspflichtigen/Erziehungsberechtigte *

Unterschrift des behandelten Zahnarztes *

Name