Die Rechnungslegung erfolgt auf Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Sie verringert sich um den in der Rechnung ausgewiesenen abzugsfähigen Zuschuss der gesetzlichen Krankenkassen für eine vergleichbare preisgünstigere plastische Füllung (z. B Amalgam) inklusive der mit dieser Füllung in Zusammenhang stehenden Begleitleistungen der vertragszahn-ärztlichen Versorgung (z.B. Injektion).
Folgende Restaurationstherapie soll außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgenommen werden: adhäsive Schmelz-Dentin-Restauration mit hochwertigem Hybrid Komposit

Die geschätzten Gesamtkosten betragen ca. 

Der Versicherte wünscht ausdrücklich die Durchführung der oben näher bezeichneten Leistungen und verpflichtet sich, die oben aufgeführten zusätzlichen Kosten, die von der Krankenkasse nicht übernommen werden, selbst in voller Höhe zu tragen.

Diese Vereinbarung wurde vor Erbringen der Maßnahmen getroffen.